Anfetaminas Teste de Triagem
Instruções para paciente
CONDIÇÕES- Urina recente.
VOLUME RECOMENDÁVEL
- 30,0 mL
COLETA ASSISTIDA
QUESTIONÁRIO
- É obrigatório o preenchimento completo do formulário ou a utilização do selo de
identificação de coleta assistida juntamente com o cliente.
- No caso de paciente menor de 18 anos, é necessário a assinatura do menor e do
responsável.
INSTRUÇÕES
- Detecção após exposição: de 3 horas até 2 dias.
- É necessário que a coleta seja feita no laboratório.
- Para realização deste exame é necessário o cliente apresentar um
documento com foto e assinatura.
- No caso de paciente menor de 18 anos, é necessário a assinatura do menor e do
responsável.
- Quando for solicitação judicial não é necessário pedido médico.
Deve-se apresentar a ordem judicial e arquivá-la como pedido médico.
- Se o exame é destinado a concurso público, o pedido médico não é
obrigatório. Nestes casos, em substituição ao pedido médico, é
obrigatório a apresentação de cópia do comprovante de inscrição do
candidato e de cópia do edital do concurso descrevendo a exigência do
exame toxicológico.
COMENTÁRIOS
Teste de triagem para anfetaminas e metanfetaminas. São utilizadas
como estimulantes ou inibidores do apetite. Pode ser detectada nos
testes de triagem a partir de 3 horas após o uso e manter-se positivo
por 48 horas. O uso de descongestionantes nasais contendo efedrina e
fenilpropanolamina, ou outros como fenfluramina, mefetermina,
fenmetrazina, fentermina, clorpromazina, metoxfenamina, quinacrina,
ranitidina, isometeptina, procaina podem levar a resultados reagentes.
O teste de triagem deve ser confirmado por testes mais específicos
(CG-MS, HPLC).
QUESTIONÁRIO DE COLETA ASSISTIDA
1 - Exame a ser realizado: ____________
2 - Nome do cliente: _____________________________________ Sexo: ____ Idade:_____ Fone:______________________
Identidade ou Certidão de nascimento:________________
Endereço:_________________________________________________
3- Nome do responsável pela coleta:_______________________________________Cargo:_____________________________
Identidade:_______________Instituição:_____________________________________Fone:_________
4 - Motivo da realização do teste:
Solicitação judicial ( ) Outros ( )
5 - Termo a ser preenchido pelo responsável pela coleta:
Eu, abaixo assinado, certifico que a amostra identificada por este formulário foi obtida sob minha supervisão direta da coleta, pertencendo ao cliente que assina este formulário. Atesto que esta amostra apresenta o mesmo número de identificação deste formulário, e que foi corretamente rotulada e selada.
Assinatura:______________________________________Data:_____________Hora:________________
6 - Termo a ser preenchido pelo cliente:
Eu, abaixo assinado, consenti de livre e espontânea vontade que uma amostra fosse colhida e testada, sob supervisão direta do responsável pela coleta. Eu isento todos os médicos, profissionais de laboratório, hospitais, clínicas, laboratórios e empresas envolvidos na realização deste teste de todas e quaisquer responsabilidades advindas das informações contidas no resultado do meu teste. Eu certifico que a amostra coletada foi devidamente identificada em minha presença, com os meus dados e por mim conferida.
Assinatura:_____________________________________Data:_____________Hora:________________
7 - OBSERVAÇÃO: para menores de 18 anos: são necessários o nome e a assinatura do responsável (pais ou tutor) e cópia do CPF e RG:
Nome do responsável:_______________________________________Identidade:__________________________
Assinatura do responsável:___________________________________________________________________________________
IMPORTANTE: É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO COMPLETO DOS CAMPOS. O NÃO PREENCHIMENTO COMPLETO E ENVIO DESTE FORMULÁRIO ACARRETARÁ NA NÃO EXECUÇAÕ DO TESTE.